Leki SSRI rozpisane do końca: lista substancji, działanie, skutki uboczne

Sześć substancji z grupy SSRI w jednym zestawieniu

Mechanizm jest wspólny, ale lista wskazań, przeciwwskazań i postaci już nie. Dane w tabeli pochodzą z punktów 4.1, 4.3 i 4.5 ChPL leków referencyjnych, a zamiennik z tą samą substancją może mieć wskazania ułożone nieco inaczej.

Co odróżnia poszczególne SSRI od siebie

Kilka różnic, które mają praktyczne znaczenie, opisanych na podstawie charakterystyk:

• sertralina i paroksetyna jako jedyne w tym zestawieniu mają wskazanie w PTSD; u dzieci i młodzieży sertralina jest zarejestrowana wyłącznie w ZO-K, a jedną z marek z sertraliną jest Zoloft,
• escitalopram występuje w tabletkach powlekanych, tabletkach rozpadających się w jamie ustnej i kroplach doustnych, a jego ChPL podaje poprawę zwykle po 2-4 tygodniach,
• citalopram ma w charakterystyce dwa wskazania, depresję i lęk napadowy, a przeciwwskazania kardiologiczne dzieli z escitalopramem,
• fluoksetyna wymaga wyjątkowo długiej przerwy przed włączeniem inhibitora MAO i jako jedyna ma wskazanie w bulimii,
• paroksetyna ma w tabeli działań niepożądanych zaburzenia seksualne w kategorii bardzo często,
• fluwoksamina ma dodatkowe przeciwwskazania związane z tyzanidyną i ramelteonem, a jej ChPL podaje, że nudności zwykle słabną w ciągu pierwszych dwóch tygodni.

Mechanizm działania SSRI krok po kroku

Serotonina jest jednym z przekaźników, którymi neurony porozumiewają się ze sobą. Po przekazaniu sygnału wraca do komórki, z której się uwolniła, przez specjalny transporter. SSRI blokują właśnie ten transporter, dzięki czemu serotonina dłużej działa w szczelinie między neuronami.

Słowo selektywne ma tu konkretne znaczenie. Charakterystyki opisują, że leki te mają minimalny wpływ na wychwyt noradrenaliny i dopaminy i słabo wiążą się z receptorami histaminowymi, muskarynowymi czy adrenergicznymi. Escitalopram wiąże się dodatkowo z miejscem allosterycznym transportera, a fluwoksamina ma powinowactwo do receptorów sigma-1. ChPL citalopramu podaje, że długotrwałe leczenie nie wywołuje tolerancji na hamowanie wychwytu serotoniny. W kontrolowanych badaniach sertralina nie powodowała sedacji u zdrowych ochotników.

Efekt nie jest natychmiastowy. Poprawa przy escitalopramie pojawia się zwykle po 2-4 tygodniach, przy paroksetynie zaczyna się po tygodniu i staje się widoczna od drugiego tygodnia, a przy sertralinie pierwsze efekty mogą pojawić się w ciągu 7 dni, choć na pełne działanie trzeba poczekać dłużej. Charakterystyki ostrzegają też, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach, dlatego ten okres wymaga uważnej obserwacji.

W jakich zaburzeniach stosuje się SSRI

Wskazania różnią się między substancjami, więc warto patrzeć na nie od strony rozpoznania:

• depresja: wszystkie sześć substancji,
• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: sertralina, escitalopram, fluoksetyna, paroksetyna i fluwoksamina,
• lęk napadowy: sertralina, escitalopram, citalopram i paroksetyna,
• fobia społeczna: sertralina, escitalopram i paroksetyna,
• lęk uogólniony: escitalopram i paroksetyna,
• PTSD: sertralina i paroksetyna,
• bulimia, jako uzupełnienie psychoterapii: fluoksetyna.

SSRI u dzieci i nastolatków: węższe wskazania

U osób przed 18. rokiem życia lista wskazań mocno się kurczy. Fluoksetyna u dziecka od 8 lat wchodzi w grę tylko przy umiarkowanym lub ciężkim epizodzie dużej depresji, i to dopiero wtedy, gdy 4-6 sesji psychoterapii nie przyniosło odpowiedzi; lek podaje się zawsze razem z terapią. Sertralina u dzieci i młodzieży ma wskazanie jedynie w ZO-K od 6. roku życia, a w depresji u dzieci jej skuteczności nie wykazano.

ChPL sertraliny opisuje, że w badaniach klinicznych myśli i próby samobójcze oraz wrogość obserwowano u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej niż przy placebo. Dlatego młodzi pacjenci wymagają uważnej obserwacji, a przy długim leczeniu lekarz kontroluje wzrost i rozwój.

Działania niepożądane SSRI i to, jak zmieniają się w czasie

Największe nasilenie dolegliwości przypada zwykle na start. ChPL escitalopramu i citalopramu wskazują, że działania niepożądane występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu i potem słabną. Według charakterystyk:

• sertralina: najczęściej nudności; bardzo często także bezsenność, ból i zawroty głowy, senność, biegunka, suchość w ustach, zmęczenie i niemożność osiągnięcia wytrysku,
• citalopram: bardzo często senność, bezsenność, ból głowy, drżenie, suchość w ustach, nudności i zaparcia,
• fluoksetyna: najczęściej bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka,
• paroksetyna: bardzo często nudności i zaburzenia seksualne,
• fluwoksamina: najczęściej nudności, czasem wymioty,
• escitalopram: bardzo często bóle głowy i nudności, często bezsenność, senność, zwiększone pocenie się i spadek popędu płciowego.

Libido, krwawienia, sód: mniej oczywiste skutki uboczne

Spadek popędu płciowego, zaburzenia wytrysku i orgazmu pojawiają się w tabelach kilku SSRI jako częste. W badaniach sertraliny w fobii społecznej zaburzenia wytrysku miało 14% mężczyzn wobec 0% przy placebo. ChPL sertraliny opisuje też przypadki, w których problemy seksualne utrzymywały się po odstawieniu leku. To temat, który warto zgłosić lekarzowi otwarcie.

Inne ostrzeżenia wspólne dla grupy: większa skłonność do krwawień, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, kwasu acetylosalicylowego lub NLPZ, oraz hiponatremia, czyli spadek sodu we krwi, na którą bardziej narażone są osoby starsze i biorące leki moczopędne. SSRI mogą też rozszerzać źrenicę, co ma znaczenie przy jaskrze z zamkniętym kątem przesączania. U osób z cukrzycą leczenie SSRI może zmieniać kontrolę glikemii.

Ostrzeżenie z punktu 4.4 na pierwsze tygodnie

Każda charakterystyka SSRI ma w punkcie 4.4 identyczne zastrzeżenie. Na starcie terapii, a także po każdej modyfikacji dawki, lęk, niepokój i myśli samobójcze potrafią chwilowo przybrać na sile; ryzyko jest najwyraźniejsze u osób, które nie skończyły 25 lat. Zdarza się też akatyzja, czyli uciążliwy niepokój ruchowy. Jeśli widzisz takie zmiany u siebie albo u kogoś bliskiego, natychmiast daj znać lekarzowi prowadzącemu, a gdy zagrożone jest życie, wybierz numer 112.

Połączenia, których charakterystyki zakazują

Zespół serotoninowy to najpoważniejsze ryzyko interakcji. Objawia się m.in. pobudzeniem, drżeniem i wysoką temperaturą, dlatego łączenie SSRI z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane. Ostrożności wymagają też tryptany, opioidy, pochodne amfetaminy oraz preparaty z dziurawcem.

Druga oś to serce. Citalopram i escitalopram są przeciwwskazane u osób z wydłużonym odstępem QT i razem z lekami, które go wydłużają. Hydroksyzyna, często stosowana w lęku, ma w charakterystyce przeciwwskazanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający QT, dlatego połączenie jej z citalopramem lub escitalopramem jest przeciwwskazane. Więcej o niej przeczytasz na stronie o hydroksyzynie.

Alkohol i kierownica: ChPL sertraliny odradza picie alkoholu w trakcie leczenia i przypomina, że leki przeciwdepresyjne mogą upośledzać funkcje potrzebne do prowadzenia pojazdów, choć w badaniach sama sertralina nie pogarszała sprawności psychomotorycznej.

SSRI w ciąży i podczas karmienia piersią

Decyzję o leczeniu w ciąży podejmuje lekarz, ważąc ryzyko choroby i leku. ChPL sertraliny nie zaleca jej stosowania w ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety tego wymaga, a korzyści przeważają nad ryzykiem. Ta sama charakterystyka podaje, że SSRI przyjmowane w późnej ciąży mogą zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka: około 5 przypadków na 1000 ciąż wobec 1-2 na 1000 w populacji ogólnej. Opisano też mniej niż dwukrotnie większe ryzyko krwotoku poporodowego po stosowaniu SSRI lub SNRI w miesiącu przed porodem.

Jeśli planujesz ciążę albo właśnie się o niej dowiedziałaś, nie odstawiaj leku sama, tylko skontaktuj się z lekarzem prowadzącym. Nagłe przerwanie oznacza ryzyko objawów odstawienia i nawrotu.

Jak lekarz wybiera konkretny SSRI

Żadna charakterystyka nie ustawia sześciu substancji w kolejności od skuteczniejszej do słabszej. Wybór opiera się na rozpoznaniu i zarejestrowanych wskazaniach, chorobach serca i odstępie QT, chorobach wątroby, pozostałych lekach i możliwych interakcjach, wieku, planach rodzinnych oraz na tym, jak dana osoba znosiła leczenie wcześniej. Profil działań niepożądanych, na przykład senność albo wpływ na życie seksualne, też ma znaczenie. Zmiana jednego SSRI na inny wymaga ostrożności, szczególnie po długo działających lekach, takich jak fluoksetyna, dlatego planuje ją lekarz.

Odstawianie SSRI: objawy i bezpieczne tempo

Charakterystyki sertraliny, escitalopramu, citalopramu, fluoksetyny i paroksetyny opisują objawy odstawienia jako częste, zwłaszcza po nagłym przerwaniu; ChPL fluwoksaminy również je wymienia i każe unikać nagłego odstawienia. W badaniach sertraliny zgłosiło je 23% osób odstawiających lek wobec 12% kontynuujących. Typowo pojawiają się zawroty głowy, zaburzenia czucia, bezsenność i intensywne sny, niepokój, nudności, drżenie i ból głowy. Zwykle ustępują w ciągu dwóch tygodni, ale u części osób trwają dwa do trzech miesięcy lub dłużej.

Z tego powodu ChPL każą rozkładać redukcję dawki na co najmniej 1-2 tygodnie, a jeśli to potrzebne, na dłużej. Plan schodzenia z leku ustala lekarz; samodzielne przerwanie to prosta droga do objawów odstawienia, które łatwo pomylić z nawrotem choroby. Szerszy obraz wszystkich grup znajdziesz w przeglądzie antydepresantów.

Recepta na SSRI: kontynuacja leczenia i przejrzyste zasady

Wszystkie SSRI mają kategorię Rp i nie figurują na wykazie substancji psychotropowych. Rozpoznanie stawia, a pierwszy lek dobiera psychiatra na wizycie. Jeśli leczenie już trwa i masz dokumentację, możesz złożyć wniosek o e-receptę psychiatryczną: formularz z wywiadem, ocena lekarza (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), ewentualne pytania na czacie, bez wideo i telefonu. Jakie dokumenty warto mieć pod ręką, opisujemy w poradniku co przygotować do recepty na kontynuację.

Opłata dotyczy oceny wniosku, a nie samej recepty. Lekarz może odmówić, a opłata dotyczy oceny wniosku, więc przy odmowie nie podlega zwrotowi. Kwota stoi przy przycisku, a koszt leków w aptece i zasady refundacji rozpisujemy w poradniku ile kosztują antydepresanty.