Antydepresanty w jednej tabeli: rodzaje, działanie i skutki uboczne bez ukrywania

Co to są antydepresanty i do czego służą

Lek przeciwdepresyjny zmienia przekaźnictwo w mózgu z udziałem serotoniny, noradrenaliny lub dopaminy. Nie jest to środek uspokajający ani nasenny na jeden wieczór: efekt buduje się przez tygodnie regularnego przyjmowania. Właśnie dlatego antydepresanty nie nadają się do brania raz na jakiś czas, w gorszy dzień.

Zakres zastosowań wyznacza punkt 4.1 ChPL każdej substancji i różni się między lekami. Mirtazapina, bupropion i wortioksetyna mają w charakterystykach wyłącznie wskazania depresyjne. Escitalopram obejmuje dodatkowo lęk napadowy, fobię społeczną, lęk uogólniony i ZO-K, a sertralina także PTSD. Duloksetyna ma wskazanie w bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, a amitryptylina między innymi w bólu neuropatycznym i profilaktyce migreny. Ta sama nazwa grupy nie oznacza więc tej samej listy chorób.

Rodzaje leków przeciwdepresyjnych: grupy, przykłady, różnice

Podział na grupy wynika z mechanizmu działania. Tabela zbiera substancje, o których najczęściej pytają pacjenci, z cechą, która odróżnia każdą grupę od pozostałych.

SSRI, SNRI i reszta: na co zwrócić uwagę w każdej grupie

SSRI. Sześć substancji o podobnym mechanizmie, ale różnych przeciwwskazaniach. Citalopram i escitalopram są przeciwwskazane przy rozpoznanym wydłużeniu odstępu QT i razem z innymi lekami, które ten odstęp wydłużają. Fluoksetyny nie łączy się z metoprololem stosowanym w niewydolności serca, a fluwoksaminy z tyzanidyną. Szczegóły tej grupy opisujemy na stronie o lekach SSRI.

SNRI. Wenlafaksyna i duloksetyna działają na serotoninę i noradrenalinę. Duloksetyny nie wolno zaczynać przy niekontrolowanym nadciśnieniu, nie stosuje się jej w chorobie wątroby z zaburzeniem jej czynności ani przy ciężkiej niewydolności nerek. Nie łączy się jej też z fluwoksaminą, cyprofloksacyną ani enoksacyną.

Pozostałe leki nowszej generacji. Tak potocznie nazywa się mirtazapinę, trazodon, bupropion i wortioksetynę. Trazodon jest przeciwwskazany u osób pod wpływem alkoholu lub leków nasennych i w ostrym zawale serca. Bupropion jest przeciwwskazany przy napadach drgawkowych obecnie lub w przeszłości, przy bulimii lub jadłowstręcie, ciężkiej marskości wątroby i u osób, które nagle odstawiają alkohol lub benzodiazepiny.

Trójpierścieniowe. Starsza grupa, której przedstawicielem jest amitryptylina. Jej ChPL wymienia jako przeciwwskazania między innymi niedawno przebyty zawał, blok serca lub zaburzenia rytmu i ciężką chorobę wątroby.

Wspólny mianownik prawie całej listy: łączenie z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane z powodu ryzyka zespołu serotoninowego. Osobna sprawa to hydroksyzyna: jej charakterystyka przeciwwskazuje stosowanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający odstęp QT, więc łączenie jej z citalopramem lub escitalopramem jest przeciwwskazane.

Mechanizm i czas: po ilu tygodniach lek zaczyna pomagać

Serotonina, noradrenalina i dopamina przenoszą sygnały między neuronami. Po zadziałaniu wracają do komórki, z której wyszły, i ten powrót nazywa się wychwytem zwrotnym. SSRI i SNRI go blokują, przez co przekaźnik dłużej pozostaje aktywny. Mirtazapina działa inaczej, przez blokadę receptorów alfa-2, a wortioksetyna dodatkowo wpływa bezpośrednio na receptory serotoninowe.

Co z osobą zdrową? Według ChPL sertraliny w kontrolowanych badaniach u zdrowych ochotników lek nie powodował sedacji ani nie pogarszał sprawności psychomotorycznej. Lek przeciwdepresyjny nie poprawia nastroju na zawołanie: jego efekt buduje się przez tygodnie regularnego przyjmowania.

Czy to działa? Dane z charakterystyk są konkretne. W badaniu zapobiegania nawrotom depresji bez nawrotu pozostało 83,4% osób leczonych sertraliną wobec 60,8% w grupie placebo. W podobnym badaniu z bupropionem (postać SR) skuteczność w 44-tygodniowej obserwacji wyniosła 64% wobec 48% przy placebo. Lek nie pomaga każdemu, ale różnica względem placebo jest mierzalna.

Tempo działania podają same charakterystyki i nie jest jednakowe:

• escitalopram: poprawę zwykle uzyskuje się po 2-4 tygodniach leczenia,
• sertralina: początek działania może nastąpić w ciągu 7 dni, ale pełny efekt wymaga zwykle więcej czasu, szczególnie w ZO-K,
• paroksetyna: poprawa zaczyna się po tygodniu, a widoczna staje się od drugiego tygodnia,
• mirtazapina: efekt zaczyna być widoczny zwykle po 1-2 tygodniach,
• trazodon: działanie ujawnia się po około tygodniu,
• bupropion: pełne działanie przeciwdepresyjne może pojawić się dopiero po kilku tygodniach.

Działania niepożądane: najczęstsze objawy w poszczególnych lekach

Pierwsze tygodnie bywają trudniejsze niż kolejne. Charakterystyki escitalopramu i citalopramu podają, że działania niepożądane występują najczęściej w pierwszych dwóch tygodniach i potem słabną. Najczęściej zgłaszane objawy według ChPL wybranych leków:

• sertralina: na pierwszym miejscu nudności; w lęku społecznym zaburzenia wytrysku u 14% mężczyzn wobec 0% w grupie placebo,
• fluoksetyna: bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka,
• wenlafaksyna: bardzo często nudności, suchość w ustach, ból głowy i pocenie się, w tym poty nocne,
• duloksetyna: nudności, ból głowy, suchość w ustach, senność i zawroty głowy,
• mirtazapina: senność, uspokojenie, suchość w ustach, wzrost masy ciała i apetytu, zawroty głowy, zmęczenie,
• wortioksetyna: najczęściej nudności.

Pocenie się, waga, senność: o co pacjenci pytają najczęściej

Nadmierne pocenie się to częsty temat na forach i ma pokrycie w dokumentach. Przy wenlafaksynie pocenie, łącznie z potami nocnymi, należy do objawów bardzo częstych. Przy citalopramie ChPL wskazuje, że nasilone pocenie się zależy od dawki, podobnie jak suchość w ustach, bezsenność, senność, biegunka, nudności i zmęczenie. Takie objawy zgłoś lekarzowi, który może rozważyć zmianę leczenia; dawki nie zmieniaj samodzielnie.

Waga i senność wyraźnie różnicują leki. Mirtazapina ma senność, uspokojenie oraz wzrost apetytu i masy ciała wśród najczęstszych działań niepożądanych. W charakterystykach SSRI pojawiają się zarówno spadek, jak i wzrost masy ciała.

Żadna z tych cech nie uzasadnia samodzielnej zamiany jednego leku na drugi. Przejście między antydepresantami ma własne zasady i przerwy, które ustala lekarz. Przykład z ChPL fluoksetyny: po jej odstawieniu trzeba odczekać co najmniej 5 tygodni, zanim włączy się nieodwracalny, nieselektywny inhibitor MAO.

Bezpieczeństwo w pierwszych tygodniach i po zmianie dawki

Punkt 4.4 ChPL leków przeciwdepresyjnych zawiera ostrzeżenie, którego nie wolno pominąć: w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób przed 25. rokiem życia. Jeśli to zauważysz u siebie albo bliskiej osoby, skontaktuj się z lekarzem od razu, a przy zagrożeniu życia dzwoń pod 112. Warto uprzedzić bliskich, na co zwracać uwagę.

Inne ostrzeżenia klasowe z charakterystyk SSRI i SNRI: zespół serotoninowy przy łączeniu leków działających na serotoninę, większa skłonność do krwawień, zwłaszcza z lekami przeciwkrzepliwymi i NLPZ, oraz hiponatremia, częstsza u osób starszych. ChPL sertraliny opisuje też zaburzenia seksualne, które w części przypadków utrzymywały się po odstawieniu SSRI.

Jak lekarz wybiera antydepresant dla konkretnej osoby

Nie istnieje jeden lek dobry dla wszystkich, a charakterystyki nie układają substancji w ranking. Lekarz zestawia kilka rzeczy naraz:

• rozpoznanie i zarejestrowane wskazania, bo nie każda substancja ma np. wskazanie w ZO-K czy lęku uogólnionym,
• choroby współistniejące: serce i odstęp QT, wątrobę, nerki, ciśnienie, padaczkę, jaskrę, zaburzenia odżywiania,
• pozostałe leki i ich interakcje, w tym inhibitory MAO, pimozyd, tryptany, leki przeciwkrzepliwe i hydroksyzynę,
• wiek: u dzieci i młodzieży wskazania są węższe, np. fluoksetyna od 8. roku życia tylko w epizodzie dużej depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, gdy psychoterapia nie przyniosła odpowiedzi, a sertralina od 6. roku życia tylko w ZO-K,
• profil działań niepożądanych, który w danej sytuacji przeszkadza mniej, np. senność czy wpływ na masę ciała,
• ciążę i karmienie piersią oraz wcześniejszą odpowiedź na leczenie.

Odstawienie leku przeciwdepresyjnego krok po kroku z lekarzem

Antydepresantów nie przerywa się z dnia na dzień. Charakterystyki SSRI i SNRI zalecają stopniowe zmniejszanie dawki, zwykle przez co najmniej 1-2 tygodnie, a w razie potrzeby przez kilka tygodni lub miesięcy. Tempo ustala lekarz.

Skala zjawiska bywa duża: w badaniach sertraliny objawy odstawienia zgłosiło 23% osób kończących leczenie wobec 12% kontynuujących. Typowe są zawroty głowy, zaburzenia czucia, bezsenność i intensywne sny, niepokój, nudności, drżenie i ból głowy. Zwykle mijają w ciągu 2 tygodni, ale u części osób trwają dłużej. Inaczej wypadły badania wortioksetyny: po nagłym przerwaniu nie stwierdzono w nich klinicznie istotnej różnicy w objawach odstawienia względem placebo, ale po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki takich objawów, więc i tu o odstawieniu decyduje lekarz.

Objawy odstawienia nie są tym samym co uzależnienie. ChPL sertraliny opisuje badanie porównawcze, w którym nie wykazała ona skłonności do nadużywania, w przeciwieństwie do alprazolamu i d-amfetaminy.

Recepta na kontynuację leczenia i co jest w cenie

Wszystkie omawiane antydepresanty mają kategorię Rp. Nie są substancjami psychotropowymi w rozumieniu wykazu, więc nie dotyczą ich szczególne zasady dla grup P. Rozpoznanie i pierwszy dobór leku należą do psychiatry na wizycie. Jeśli leczenie już trwa i masz dokumentację, możesz złożyć wniosek o e-receptę psychiatryczną na jego kontynuację.

Jak to wygląda: formularz z wywiadem, ocena lekarza (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), pytania dodatkowe na czacie. Bez wideo i bez telefonu. Opłata pokrywa ocenę wniosku, a nie sam dokument: lekarz może odmówić, a przy odmowie opłata nie podlega zwrotowi. Kwotę pokazujemy przy przycisku, zanim cokolwiek zapłacisz. Ile kosztuje sam lek w aptece i kiedy działa refundacja, rozpisujemy w poradniku koszt antydepresantów a refundacja.